epoc en clinica de fisioterapia

Paciente diagnosticado de EPOC en la clinica de fisioterapia y Bronquiectasias, de 65 años, 63 kg, talla 163 cm. Antecedentes de hipertensión arterial tratada (cambio medicación último mes por Losartan y Sumial):

• FVC 63%, FEV1 70%, FEV1/FVC 101.
• Bronquiectasias en LSI y LII desde hace un año.
• Rx dentro de la normalidad.
• Medicación: broncodilatadores anticolinérgicos cada 12 horas. ARAII y betabloqueantes (Losartan y Sumial).
• Exploración fisioterápica: abundantes secreciones. Llama la atención sibilancias espiratorias.

Solicitamos fisioterapia respiratoria.

La EPOC se define como enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tiene dos formas principales:

• Bronquitis crónica, que implica una tos prolongada con moco.
• Enfisema, que implica daño a los pulmones con el tiempo.

La mayoría de los enfermos de EPOC presenta una combinación de las dos.

La bronquiectasia es la destrucción y ensanchamiento de las vías respiratorias mayores.

Medicación:

Los broncodilatadores anticolinérgicos son aquellos que inhiben las acciones de la acetilcolina en los efectores inervados por los nervios colinérgicos  aumentan la frecuencia cardíaca.

Los betabloqueantes, conocidos también como BETA-adrenérgicos, se encargan de disminuir la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.

Los ARAII (antagonistas de los receptores de angiotensina) actúan bloqueando el efecto del péptido a nivel de receptores tipo AT1 mediante antagonistas específicos. Esto conduce a una reducción de la tensión arterial.

Práctica:

Si comparamos los datos de la espirometria vemos que nos sale un patrón restrictivo (EPOC obstructivo, bronquiectasia restrictivo), por tanto predomina la bronquiectasia. Las sibilancias espiratorias se dan a causa de la administración de broncodilatadores anticolinérgicos.

Realizamos la escala BODE para poder hacer una valoración sobre su esperanza de vida. En el caso de nuestro paciente nos saldrían valores entre 0 y 4 (ya que la distancia caminada y el MMRC no podemos calcularlo con estos datos), por tanto, la mortalidad al año le daría un valor entre un 20-30%.

La EPOC causa una obstrucción severa del flujo de aire en los bronquios, motivo por el cual se oyen las sibilancias espiratorias.

Oxigenoterapia: puede ser administrada de 4 maneras:

• Terapia continua crónica (oxigenoterapia crónica domiciliaria).
• Durante el ejercicio. Mejora la capacidad de ejercicio y reduce la intensidad de la disnea.
• Durante el sueño. En pacientes con presión arterial de oxígeno mayor de 60 mmHg diurna, puede plantearse la oxigenoterapia únicamente durante el sueño si presentan más del 30% del tiempo del sueño una saturación de oxígeno menor del 90% o hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha o poliglobulia.
• En fase aguda.

El tratamiento de oxigenoterapia crónica domiciliaria durante más de 15 horas al día aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria, y los efectos son superiores con 18 horas al día. Tiene, además, efectos hemodinámicos, hematológicos, sobre la capacidad de ejercicio y sobre el estado mental. El principal efecto hemodinámico es la prevención de la progresión de la hipertensión pulmonar.

Técnicas asistidas:

• Respiración diafragmática.
• Fisioterapia torácica  percusión, vibración, expansión costal.
• Tos asistida manual.

Técnicas no asistidas:

• Técnica espiratoria forzada.
• Drenaje autógeno.
• Entrenamiento muscular respiratorio.

Respiración diafragmática:

Primero de todo hay que vaciar completamente el aire. Se inicia con una espiración lenta, prolongada, con labios ligeramente fruncidos hasta que se retraiga el abdomen. A continuación se realiza una inspiración profunda por la nariz, dirigiendo el aire al abdomen. En nuestro caso, nuestro paciente tiene el diafragma cansado al respirar mal, ya que no hay pausas y no puede eliminar elementos de desecho, por lo cual se cansa antes. Puede haber una hemiparesia del diafragma, en este caso, se estimula con el lado afecto en la camilla.

Percusión:

Técnica de masaje vibratorio que tiene como objetivo ayudar a desprender las secreciones bronquiales. Golpeteo rítmico y firme con las manos ahuecadas sobre la pared torácica. No debe provocar molestias, más bien sensación de expansión y relajación. El fisioterapeuta se coloca delante del paciente.

Vibración:

Son ondas de presión o fenómenos ondulatorios aplicadas sobre la pared torácica que tiene como objetivo facilitar la limpieza bronquial. La presión la hacemos de menos a más y siempre en la espiración. El fisioterapeuta se coloca delante del paciente.

Expansión costal:

Se utiliza para que una zona del pulmón aumente su ventilación. La posición del paciente debe ser la adecuada para favorecer la movilidad de la zona a tratar y bloquear el resto del tórax.

Tos asistida:

Enseñar al paciente a toser. Administrar antes uno o dos vasos de agua al paciente para hidratar correctamente. Se coloca sentado, con el tronco erecto y los MMII relajados, coger aire y toser. Esta acción se repite mientras haya tos productiva.

TEF: técnica de espiración forzada:

Consiste en hacer espiraciones forzadas con la ayuda de la musculatura abdominal hasta el volumen residual, precedido seguido de un control respiratorio. Puede hacerse con posiciones ayudadas por la gravedad. El paciente tiene que sacar todo el aire de manera lenta con los labios fruncidos.

Drenaje autógeno:

Técnica de inspiración nasal y espiración controlada, en la que el paciente va a seleccionar su frecuencia respiratoria y el volumen corriente para facilitar la eliminación de secreciones.

Inicialmente moviliza volúmenes desde el punto de reposo espiratorio del volumen corriente hacia el volumen de reserva espiratorio. Posteriormente desde el punto de reposo inspiratorio de volumen corriente a volumen de reserva espiratorio y finalmente desde distintos niveles de volumen de reserva inspiratorio hacia volumen de reserva espiratorio.

Después de realizar una inspiración nasal profunda y con ventilación diafragmática, el paciente evita la espiración inmediata durante dos o tres segundos y a continuación realiza la espiración con glotis abierta, progresivamente creciente, para que se vayan desprendiendo y aproximando las secreciones hacia vías superiores y, posteriormente, con flujos más elevados, dirigidas hasta la boca.

Se realiza con el paciente en sedestación y con unas 4-8 respiraciones por fase. Existen 3 fases:

• Fase de despegue de secreciones  se ha de conseguir respirar volúmenes por debajo de lo normal. Destinada a despegar secreciones distales. Respiraciones nasales con ventilación diafragmática, seguidas de 2-3 segundos de pausa inspiratorio y espiración lenta con glotis abierta.
• Fase de arrastre  igual que la anterior pero la espiración de forma progresiva irá aumentando los flujos, guiado por la propiocepción auditiva del arrastre de las secreciones.
• Fase de expulsión  una espiración forzada, destinada a evacuar las secreciones de las vías respiratorias centrales.

La duración de la espiración está determinada por la cantidad y posición del moco en las vías aéreas, o sea, cuanto menos moco en las vías aéreas de mayor calibre, más prolongada la espiración; cuanto más moco en las vías aéreas de mayor calibre, más corta la espiración.

Debe durar entre 30-40 minutos y ha de haber abundantes secreciones para que sea efectivo.